腸瘺是指腸壁上有異常穿孔致使腸內(nèi)容物由此漏出體表或進(jìn)入腹內(nèi)其它空腔臟器中。漏出體表的稱為外瘺，通入另一腸襻或其它空腔臟器的稱為內(nèi)瘺。主要是由手術(shù)后腸壁縫合不全、人工肛門、腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)感染及腫瘤引起，臨床較為常見。腸瘺的分類有多種，根據(jù)瘺內(nèi)口所在腸襻的部位分為高位瘺和低位瘺，常將位于胃、十二指腸及空腸上段的瘺定為高位瘺，將位于下段空腸、回腸及結(jié)腸的瘺定為低位瘺。高位瘺能流失大量的電解質(zhì)和消化酶，易造成水電解質(zhì)平衡紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良，而低位瘺更易引起感染。根據(jù)瘺的形態(tài)可分為完全瘺、唇狀瘺、管狀瘺。完全瘺的腸內(nèi)容物全部或絕大部分由瘺口流出；唇狀瘺的腸內(nèi)容物一部分由外口流出，一部分則流入遠(yuǎn)端腸管；管狀瘺的腸內(nèi)容物大部分流入遠(yuǎn)端腸管，僅有小部分由瘺口流出體表。根據(jù)瘺口的多少可分為單個(gè)瘺和多發(fā)性瘺。腸瘺的位置、大小及流量對(duì)病情和病程影響較大，一般來(lái)說(shuō)，腸瘺位置越高、流量越大，造成的水電解質(zhì)平衡失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良和感染也越嚴(yán)重。
從瘺口流出的腸內(nèi)容物的量和性質(zhì)由瘺的位置和大小決定。如十二指腸瘺時(shí)流出物為含膽汁的腸液，每日量高達(dá)3~4L，進(jìn)食后不久可見全未消化的食物自瘺口流出；空腸瘺流出物為淡黃色蛋花樣液；回腸瘺流出物多為稀糊狀；結(jié)腸瘺流出物多為半成形或不成形的糞便。若瘺口很小則可能只有氣體或少量分泌物排出。大量丟失腸液可出現(xiàn)脫水、低血容量、水電解質(zhì)紊亂、酸中毒、營(yíng)養(yǎng)不良、體重下降及全身臟器衰竭。瘺口周圍皮膚受消化酶腐蝕有廣泛糜爛、疼痛，常可繼發(fā)感染、在局部形成腹內(nèi)膿腫，也可導(dǎo)致全身感染如：敗血癥、肺炎、腦炎等。大便量可因瘺口流量的增多而減少或無(wú)。若腸內(nèi)容物流入其它空腔臟器還會(huì)出現(xiàn)該臟器受累的癥狀。
營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素
1、水、電解質(zhì)代謝紊亂 胃腸道的內(nèi)分泌液每日約8L，含有大量的電解質(zhì)，在正常情況下絕大部分被再吸收。腸瘺會(huì)造成水和電解質(zhì)不同程度的丟失，引起水電解質(zhì)紊亂、血容量下降、酸中毒等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、腎功能衰竭等，如不及時(shí)有效的補(bǔ)充可危及生命。
2、消化酶大量丟失 腸液的丟失會(huì)造成各種消化酶的損失，引起消化吸收障礙出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、體重下降、肌肉和內(nèi)臟器官萎縮。
3、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足 腸瘺使消化道內(nèi)的食物未經(jīng)充分消化和吸收就流失到體外，機(jī)體對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)素的攝取均達(dá)不到生理需要量，引起蛋白質(zhì)—能量營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、各種維生素以及鎂、鈣、鋅等礦物質(zhì)缺乏等。
營(yíng)養(yǎng)治療原則
腸瘺的治療包括局部手術(shù)和全身治療，全身治療又包括補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)治療、控制感染、并發(fā)癥的治療等。其中營(yíng)養(yǎng)治療有重要意義，合理的營(yíng)養(yǎng)治療不但可以促進(jìn)瘺口的愈合，還能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高手術(shù)耐受力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。
1、腸外營(yíng)養(yǎng)支持
在腸瘺形成完整瘺道前，應(yīng)禁食水，經(jīng)靜脈補(bǔ)充液體和營(yíng)養(yǎng)，以避免腸內(nèi)容物流入腹腔引起感染，同時(shí)也使手術(shù)后的腸管得到必要的休息，有利于減少腸瘺的發(fā)生，促進(jìn)瘺口的愈合。一般根據(jù)對(duì)尿、腸瘺流出物、大便的臨床監(jiān)測(cè)及血生化檢查確定補(bǔ)充液體及電解質(zhì)的量，同時(shí)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充葡萄糖和維生素。
對(duì)瘺口大、位置高的腸瘺，應(yīng)在發(fā)生后立即采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持，形成完整瘺道后可經(jīng)腸供給要素膳。腸外營(yíng)養(yǎng)一方面提供機(jī)體必要的營(yíng)養(yǎng)素，改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，另一方面避免了食物對(duì)腸道的刺激，減少了消化液的分泌和丟失，減輕了消化液對(duì)瘺口處及周圍皮膚的腐蝕，促進(jìn)瘺口的縮小、愈合。要素膳幾乎不需要消化就能被吸收，可經(jīng)口、鼻胃管或瘺口向遠(yuǎn)端小腸滴注，均能取得良好的效果。根據(jù)實(shí)際情況可選擇用腸外營(yíng)養(yǎng)和要素營(yíng)養(yǎng)或兩者合用。能量可根據(jù)患者全日能量消耗公式計(jì)算：
患者全日能量消耗=基礎(chǔ)能量消耗（BEE）×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)活動(dòng)系數(shù)和應(yīng)激系數(shù)可參見本章第一節(jié)，若有感染可根據(jù)實(shí)際情況增加能量供給，溫度每升高1℃能量消耗增加13%。蛋白質(zhì)占總能量的15%左右。
2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持
腸瘺在發(fā)生1~2周后，瘺口開始縮小，并形成完整瘺道。此時(shí)可經(jīng)口進(jìn)食，從流食逐步過渡到半流食，由少到多，由稀到稠，同時(shí)減少或停用腸外營(yíng)養(yǎng)，此時(shí)仍可繼續(xù)應(yīng)用要素膳并逐漸減少，最終使患者達(dá)到以進(jìn)食軟食甚至普食來(lái)滿足機(jī)體的生理需要，能量亦可按每日能量消耗量供給，三大生熱營(yíng)養(yǎng)素比例為：蛋白質(zhì)占總能量的15%，碳水化合物占60%~65%，脂類占25%~30%。若有腹瀉則應(yīng)減少脂肪量。必要時(shí)也可將每餐制成勻漿膳或配制混合奶自瘺口灌入，若能將收集的未污染的消化液一起輸入，效果更佳。進(jìn)食雖可增加消化液的分泌，增加漏出量，但進(jìn)食可以改善腸道自身的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)腸粘膜生長(zhǎng)，防止腸道細(xì)菌易位。并且隨著腸道適應(yīng)性和代償功能的建立，瘺口流出量會(huì)逐步減少，直至愈合。
另外，營(yíng)養(yǎng)治療期間，應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)，保證營(yíng)養(yǎng)均衡，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。必要時(shí)，可直接應(yīng)用相應(yīng)制劑。
食物的選擇
宜用食物：
1、開始時(shí)可選用營(yíng)養(yǎng)均衡型營(yíng)養(yǎng)制劑，以少渣、腸道刺激性小、易吸收者為佳，如安素、立適康等。
2、1~2周后，可選用易于消化的半流食、軟食等。
不宜用食物：油膩、高脂、多渣、不易消化的食物及刺激性強(qiáng)的食物。
食譜舉例
腸瘺混合奶（1000ml）
牛乳 750ml 雞蛋 50g 糖 80g 藕粉 20g植物油 10ml 米湯、菜水、果汁共250ml 鹽 3g/d
能量 4.18MJ(1000kcal) 蛋白質(zhì) 30.2g(12%)脂肪 39.8g(36%) 碳水化合物 130.3g(52%)
腸瘺少渣軟食食譜
早餐 大米粥（粳米50g），糖包（面粉50g），雞蛋50g
午餐 包子（面粉150g，豬肉50g，蝦仁25g，白菜100g），豆腐湯（豆腐50g）
晚餐 饅頭（面粉100g），雞蛋（雞蛋50g）炒西紅柿（150g）
加餐 牛奶250g 蛋糕50g
能量 8.59MJ(2053kcal) 蛋白質(zhì) 79.2g(15%)脂肪 54.2g(24%) 碳水化合物 312.0g(61%)
從瘺口流出的腸內(nèi)容物的量和性質(zhì)由瘺的位置和大小決定。如十二指腸瘺時(shí)流出物為含膽汁的腸液，每日量高達(dá)3~4L，進(jìn)食后不久可見全未消化的食物自瘺口流出；空腸瘺流出物為淡黃色蛋花樣液；回腸瘺流出物多為稀糊狀；結(jié)腸瘺流出物多為半成形或不成形的糞便。若瘺口很小則可能只有氣體或少量分泌物排出。大量丟失腸液可出現(xiàn)脫水、低血容量、水電解質(zhì)紊亂、酸中毒、營(yíng)養(yǎng)不良、體重下降及全身臟器衰竭。瘺口周圍皮膚受消化酶腐蝕有廣泛糜爛、疼痛，常可繼發(fā)感染、在局部形成腹內(nèi)膿腫，也可導(dǎo)致全身感染如：敗血癥、肺炎、腦炎等。大便量可因瘺口流量的增多而減少或無(wú)。若腸內(nèi)容物流入其它空腔臟器還會(huì)出現(xiàn)該臟器受累的癥狀。
營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素
1、水、電解質(zhì)代謝紊亂 胃腸道的內(nèi)分泌液每日約8L，含有大量的電解質(zhì)，在正常情況下絕大部分被再吸收。腸瘺會(huì)造成水和電解質(zhì)不同程度的丟失，引起水電解質(zhì)紊亂、血容量下降、酸中毒等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、腎功能衰竭等，如不及時(shí)有效的補(bǔ)充可危及生命。
2、消化酶大量丟失 腸液的丟失會(huì)造成各種消化酶的損失，引起消化吸收障礙出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、體重下降、肌肉和內(nèi)臟器官萎縮。
3、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足 腸瘺使消化道內(nèi)的食物未經(jīng)充分消化和吸收就流失到體外，機(jī)體對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)素的攝取均達(dá)不到生理需要量，引起蛋白質(zhì)—能量營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、各種維生素以及鎂、鈣、鋅等礦物質(zhì)缺乏等。
營(yíng)養(yǎng)治療原則
腸瘺的治療包括局部手術(shù)和全身治療，全身治療又包括補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)治療、控制感染、并發(fā)癥的治療等。其中營(yíng)養(yǎng)治療有重要意義，合理的營(yíng)養(yǎng)治療不但可以促進(jìn)瘺口的愈合，還能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高手術(shù)耐受力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。
1、腸外營(yíng)養(yǎng)支持
在腸瘺形成完整瘺道前，應(yīng)禁食水，經(jīng)靜脈補(bǔ)充液體和營(yíng)養(yǎng)，以避免腸內(nèi)容物流入腹腔引起感染，同時(shí)也使手術(shù)后的腸管得到必要的休息，有利于減少腸瘺的發(fā)生，促進(jìn)瘺口的愈合。一般根據(jù)對(duì)尿、腸瘺流出物、大便的臨床監(jiān)測(cè)及血生化檢查確定補(bǔ)充液體及電解質(zhì)的量，同時(shí)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充葡萄糖和維生素。
對(duì)瘺口大、位置高的腸瘺，應(yīng)在發(fā)生后立即采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持，形成完整瘺道后可經(jīng)腸供給要素膳。腸外營(yíng)養(yǎng)一方面提供機(jī)體必要的營(yíng)養(yǎng)素，改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，另一方面避免了食物對(duì)腸道的刺激，減少了消化液的分泌和丟失，減輕了消化液對(duì)瘺口處及周圍皮膚的腐蝕，促進(jìn)瘺口的縮小、愈合。要素膳幾乎不需要消化就能被吸收，可經(jīng)口、鼻胃管或瘺口向遠(yuǎn)端小腸滴注，均能取得良好的效果。根據(jù)實(shí)際情況可選擇用腸外營(yíng)養(yǎng)和要素營(yíng)養(yǎng)或兩者合用。能量可根據(jù)患者全日能量消耗公式計(jì)算：
患者全日能量消耗=基礎(chǔ)能量消耗（BEE）×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)活動(dòng)系數(shù)和應(yīng)激系數(shù)可參見本章第一節(jié)，若有感染可根據(jù)實(shí)際情況增加能量供給，溫度每升高1℃能量消耗增加13%。蛋白質(zhì)占總能量的15%左右。
2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持
腸瘺在發(fā)生1~2周后，瘺口開始縮小，并形成完整瘺道。此時(shí)可經(jīng)口進(jìn)食，從流食逐步過渡到半流食，由少到多，由稀到稠，同時(shí)減少或停用腸外營(yíng)養(yǎng)，此時(shí)仍可繼續(xù)應(yīng)用要素膳并逐漸減少，最終使患者達(dá)到以進(jìn)食軟食甚至普食來(lái)滿足機(jī)體的生理需要，能量亦可按每日能量消耗量供給，三大生熱營(yíng)養(yǎng)素比例為：蛋白質(zhì)占總能量的15%，碳水化合物占60%~65%，脂類占25%~30%。若有腹瀉則應(yīng)減少脂肪量。必要時(shí)也可將每餐制成勻漿膳或配制混合奶自瘺口灌入，若能將收集的未污染的消化液一起輸入，效果更佳。進(jìn)食雖可增加消化液的分泌，增加漏出量，但進(jìn)食可以改善腸道自身的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)腸粘膜生長(zhǎng)，防止腸道細(xì)菌易位。并且隨著腸道適應(yīng)性和代償功能的建立，瘺口流出量會(huì)逐步減少，直至愈合。
另外，營(yíng)養(yǎng)治療期間，應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)，保證營(yíng)養(yǎng)均衡，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。必要時(shí)，可直接應(yīng)用相應(yīng)制劑。
食物的選擇
宜用食物：
1、開始時(shí)可選用營(yíng)養(yǎng)均衡型營(yíng)養(yǎng)制劑，以少渣、腸道刺激性小、易吸收者為佳，如安素、立適康等。
2、1~2周后，可選用易于消化的半流食、軟食等。
不宜用食物：油膩、高脂、多渣、不易消化的食物及刺激性強(qiáng)的食物。
食譜舉例
腸瘺混合奶（1000ml）
牛乳 750ml 雞蛋 50g 糖 80g 藕粉 20g植物油 10ml 米湯、菜水、果汁共250ml 鹽 3g/d
能量 4.18MJ(1000kcal) 蛋白質(zhì) 30.2g(12%)脂肪 39.8g(36%) 碳水化合物 130.3g(52%)
腸瘺少渣軟食食譜
早餐 大米粥（粳米50g），糖包（面粉50g），雞蛋50g
午餐 包子（面粉150g，豬肉50g，蝦仁25g，白菜100g），豆腐湯（豆腐50g）
晚餐 饅頭（面粉100g），雞蛋（雞蛋50g）炒西紅柿（150g）
加餐 牛奶250g 蛋糕50g
能量 8.59MJ(2053kcal) 蛋白質(zhì) 79.2g(15%)脂肪 54.2g(24%) 碳水化合物 312.0g(61%)