圍手術(shù)期泛期手術(shù)前后的一段時(shí)期，包括術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后恢復(fù)兩個(gè)階段，沒有特別明確的時(shí)限。手術(shù)是一種創(chuàng)傷性治療手段，手術(shù)的創(chuàng)傷可以引起機(jī)體一系列內(nèi)分泌和代謝變化，導(dǎo)致體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗增加、營(yíng)養(yǎng)狀況水平下降及免疫功能受損。營(yíng)養(yǎng)不良是外科住院患者中的普遍現(xiàn)象，營(yíng)養(yǎng)不良，可導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)的耐受力下降，手術(shù)后容易發(fā)生感染、切口延遲愈合等并發(fā)癥，影響預(yù)后。由營(yíng)養(yǎng)不良直接或間接導(dǎo)致死亡的外科住院患者可達(dá)30%。
患者手術(shù)后能否順利康復(fù)，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備狀況是重要因素之一。通過合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，改善圍手術(shù)期患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)于提高患者手術(shù)耐受力、減少并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)有著十分重要的意義。
手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的影響
手術(shù)創(chuàng)傷初期，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，表現(xiàn)為交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，腎上腺素、去甲腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素和胰高血糖素分泌增加。這些變化會(huì)引起：①肝糖原和肌糖原大量分解為葡萄糖進(jìn)入血液，抑制脂肪組織、結(jié)締組織、骨骼肌、皮膚攝取和利用葡萄糖，從而出現(xiàn)高血糖，甚至尿糖；②肝外蛋白質(zhì)（主要是骨骼肌蛋白質(zhì)）大量分解生成的氨基酸隨血液循環(huán)進(jìn)入肝臟，經(jīng)糖異生生成肝糖原；③脂肪動(dòng)員加強(qiáng)，血中脂肪酸和甘油濃度升高，脂肪酸氧化供能，甘油成為糖原異生的原料。
盡管肌肉蛋白質(zhì)大量分解，但體內(nèi)各種酶類、抗體、免疫球蛋白、補(bǔ)體、肽類激素、神經(jīng)介質(zhì)（氨基酸衍生物）等的合成并未減弱。
1、蛋白質(zhì)代謝
肌蛋白分解加強(qiáng)，尿氮排出量增加，機(jī)體呈負(fù)氮平衡狀態(tài)�？偟獊G失量與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。甲狀腺大部分切除術(shù)時(shí)，氮的丟失量為12g，膽囊切除術(shù)丟失氮量為114g。大范圍手術(shù)時(shí)，負(fù)氮平衡可達(dá)30g/d。
蛋白質(zhì)缺乏的患者全身血容量減少，術(shù)后易出現(xiàn)低血容量性休克，網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞也因蛋白質(zhì)缺乏而出現(xiàn)萎縮現(xiàn)象，導(dǎo)致抗體生成障礙，機(jī)體免疫功能受損。此外，組織間隙易出現(xiàn)水潴留，導(dǎo)致內(nèi)臟水腫，傷口水腫時(shí)愈合延遲，易合并感染。
2、脂類代謝
機(jī)體碳水化合物儲(chǔ)備提供的能量是有限的。一個(gè)65kg體重的成年男子體內(nèi)儲(chǔ)備的碳水化合物（主要是肝糖原）僅為200g，提供的能量最多能滿足6~12小時(shí)的需要。為保證能量供應(yīng)，機(jī)體脂肪組織分解代謝增強(qiáng)，大范圍手術(shù)后1~2天，每天消耗脂肪可達(dá)200g。脂肪分解過度可引起必需脂肪酸缺乏，導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性的病理性改變，使機(jī)體細(xì)胞再生和組織修復(fù)能力降低。
3、碳水化合物代謝
手術(shù)創(chuàng)傷引起患者血液中兒茶酚胺和胰高血糖素增高，導(dǎo)致胰島素抵抗現(xiàn)象，使胰島素作用降低，進(jìn)而出現(xiàn)術(shù)后早期的血糖升高。這種高血糖癥保證了大腦的必要能量供應(yīng)，滿足外周神經(jīng)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及腎髓質(zhì)等組織細(xì)胞的應(yīng)激需要，是對(duì)機(jī)體的保護(hù)性反應(yīng)。
4、水、電解質(zhì)代謝
術(shù)后體內(nèi)抗利尿激素和鹽皮質(zhì)激素釋放增加，對(duì)水、電解質(zhì)代謝產(chǎn)生較大影響。表現(xiàn)為：①水潴留：即使腎功能正常，患者尿量也很少，一般不超過1000ml/d；②鉀排出量增加：術(shù)后早期，尿鉀排出量增加，第1天可達(dá)70~90mmol，以后逐漸減少排出，在正氮平衡出現(xiàn)前即可恢復(fù)；③鈉排出量減少：與尿氮和尿鉀的變化相反，術(shù)后鈉排出量顯著減少，呈現(xiàn)一時(shí)性正平衡，然后經(jīng)負(fù)平衡再恢復(fù)為正平衡。尿氮增加時(shí)，磷、硫、鋅、鎂排出量也增加，氯的變化與鈉相平行，但程度較輕。
手術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)支持
營(yíng)養(yǎng)支持原則
1、術(shù)前應(yīng)盡量改善患者的血紅蛋白、血清總蛋白及其它各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，最大限度地提高其手術(shù)耐受力。
2、改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況的方式依病情而定，盡量采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良且伴有消化吸收功能障礙者，可同時(shí)采用腸外營(yíng)養(yǎng)。
3、對(duì)于沒有足夠時(shí)間糾正營(yíng)養(yǎng)不良的限期手術(shù)患者，多采用腸外營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可選用人血制品、新鮮全血或血漿，以迅速改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。
4、對(duì)于急診手術(shù)的患者，應(yīng)在中心靜脈置管，以利于在術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持和生命體征監(jiān)測(cè)。
營(yíng)養(yǎng)支持
1、能量及來源 一般住院治療患者，如果僅在病床周邊活動(dòng)，供給能量只需增加基礎(chǔ)代謝的10%左右即可；對(duì)于能進(jìn)行室內(nèi)外活動(dòng)的患者，則要增加基礎(chǔ)代謝的20%~25%；對(duì)發(fā)燒患者可按體溫每升高1℃增加基礎(chǔ)代謝的13%計(jì)算；患者明顯消瘦時(shí)，若病情允許，宜在體重接近正常后再手術(shù)。
術(shù)前患者每日能量供給量可在8.4~10.5MJ（2000~2500kcal）之間，碳水化合物應(yīng)作為主要能量來源，供給量應(yīng)占總能量的65%。脂肪供給量一般應(yīng)低于正常人，可占全天總能量的15%~20%。蛋白質(zhì)必須供應(yīng)充足，應(yīng)占每日總能量的15%~20%，或按1.5~2.0g/(kg·d)計(jì)算，其中50%以上應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。
2、維生素 維生素對(duì)機(jī)體組織修復(fù)具有促進(jìn)作用。維生素A能維持上皮組織細(xì)胞的正常增殖分化；維生素C對(duì)合成膠原蛋白、促進(jìn)傷口愈合是必需的；B族維生素參與能量代謝過程；維生素D促進(jìn)鈣、磷吸收，有助于骨組織修復(fù)；維生素K是維持凝血酶原合成和凝血因子活力的物質(zhì)基礎(chǔ)。一般應(yīng)從手術(shù)前7~10天開始，每天供給維生素C 100mg，胡蘿卜素3mg，維生素B1 5mg，維生素PP 50mg，維生素B6 6mg，在有出血或凝血機(jī)制障礙時(shí)，需補(bǔ)充維生素K 15mg。
3、治療合并疾患
（1）患者有貧血、低蛋白血癥及腹水時(shí)，除輸注全血、血漿和白蛋白外，還應(yīng)通過膳食補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)和能量。
（2）對(duì)高血壓患者，需在藥物治療的同時(shí)給予低鹽、低膽固醇膳食，待血壓穩(wěn)定在安全范圍時(shí)再行手術(shù)，以減少手術(shù)過程中出血。
（3）對(duì)糖尿病患者，則必須按糖尿病膳食要求供給膳食，配合藥物治療，使血糖接近正常水平、尿糖定性轉(zhuǎn)為陰性，預(yù)防術(shù)后傷口感染及其他并發(fā)癥。
（4）對(duì)肝功能不全的患者，要給予高能量、高蛋白、低脂肪膳食，并充分補(bǔ)給各種維生素，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，恢復(fù)肝臟功能。對(duì)嚴(yán)重肝病患者，可選用含支鏈氨基酸較高的靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑，限制芳香族氨基酸的輸入，以免誘發(fā)肝性腦病。
（5）對(duì)合并腎臟疾病者，需依照病情給予高能量、低蛋白、低鹽膳食。
手術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持
無論何種手術(shù)，都對(duì)機(jī)體組織造成損傷，一般都可能有失血、發(fā)燒、感染、物質(zhì)代謝紊亂、消化吸收功能降低、大便秘結(jié)等情況發(fā)生，甚至還可能有嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，必須制定合理的飲食營(yíng)養(yǎng)治療方案，促使機(jī)體盡快恢復(fù)健康。
營(yíng)養(yǎng)支持原則
術(shù)后患者的膳食一般多從流食開始，經(jīng)半流食、軟食逐漸過渡至普食。通常采用少食多餐的供給方式，必要時(shí)可由靜脈補(bǔ)充部分營(yíng)養(yǎng)素。
1、胃腸道手術(shù) 手術(shù)后患者須禁食2~3天，但要進(jìn)行靜脈輸液和漱口，以保證供給身體足夠的液體、葡萄糖和無機(jī)鹽等。手術(shù)后3~4天患者排氣，腸道功能開始恢復(fù)，可給予少量清流質(zhì)飲食，其后視病情改為一般流食，5~6天后改為少渣半流食、半流食，一般術(shù)后10天左右即可供應(yīng)軟食。直腸和肛門手術(shù)后也要禁食2~3天，以后給予清流質(zhì)飲食、流食、少渣半流食，特別應(yīng)限制富含粗纖維的食物，以減少大便次數(shù)，保護(hù)傷口。闌尾切除術(shù)后第1天要禁食，第2天可給流食，第3天改為半流食，第5天便可給予軟食。若有闌尾穿孔、腹膜炎等并發(fā)癥，則需推遲更換飲食種類的時(shí)間。
2、肝、膽、脾手術(shù) 肝膽手術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)支持與胃腸道手術(shù)后相似，此外應(yīng)注意采用低脂、高蛋白的半流食，減輕肝膽代謝負(fù)擔(dān)。因門脈高壓癥行脾切除手術(shù)后的患者，由于存在肝功能障礙和食管靜脈曲張，一般要限制膳食中脂肪及粗纖維的含量，并要將食物切碎、煮爛，不可供給帶有骨、刺的食物。
3、口腔、咽喉部手術(shù) 一般僅在當(dāng)天中午禁食，晚飯時(shí)即可供給冷流質(zhì)飲食，至第3天中午改為少渣半流食。注意食物溫度要低，以免引起傷口出血�；颊呤中g(shù)后1周左右可供給軟食。
4、其他部位手術(shù) 其他部位手術(shù)患者的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷的大小、麻醉方法等因素決定營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間和方式。創(chuàng)傷小的手術(shù)一般不引起或很少引起全身反應(yīng)，患者在手術(shù)后即可進(jìn)食。創(chuàng)傷大的手術(shù)或全身麻醉的患者，多伴有短時(shí)間的消化吸收功能障礙，一般進(jìn)食較少，需進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，彌補(bǔ)暫時(shí)營(yíng)養(yǎng)不足，隨著機(jī)體的恢復(fù)，逐步改為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)顱腦損傷和昏迷患者，應(yīng)給予管飼營(yíng)養(yǎng)支持。
對(duì)于慢性消耗性外科疾病患者出現(xiàn)的低蛋白血癥，應(yīng)給予高蛋白膳食或由靜脈補(bǔ)充氨基酸制劑，對(duì)于嚴(yán)重貧血、低血容量性休克、急性化膿性感染造成的大量蛋白質(zhì)丟失，還應(yīng)及時(shí)輸血或血漿代用品。
營(yíng)養(yǎng)支持
手術(shù)后患者對(duì)能量和各種營(yíng)養(yǎng)素的需要量明顯增大，主要是以下原因?qū)е聽I(yíng)養(yǎng)素的大量消耗：①手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)使機(jī)體能量消耗和物質(zhì)分解代謝增強(qiáng)；②手術(shù)時(shí)出血和患者嘔吐、出汗、胃腸減壓、引流、創(chuàng)面滲出等丟失了大量含氮體液；③創(chuàng)傷和感染引起的體溫升高加快了能量消耗；④術(shù)后并發(fā)癥（如消化道瘺）造成的額外消耗。手術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充要依病情而定，但原則上是通過各種途徑供給高能量、高蛋白、高維生素膳食。
1、能量 手術(shù)和外傷都會(huì)造成機(jī)體能量的大量消耗，必須供給充足的能量以減少機(jī)體組織消耗，促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)。臥床休息的男性患者每日應(yīng)供給能量8.4MJ（2000kcal），女性為7.5MJ（1800kcal），在能經(jīng)常下床活動(dòng)后，可增加到10.9~12.6MJ（2600~3000kcal）。患者的全天能量需要量也可按以下公式計(jì)算：
能量需要量=基礎(chǔ)代謝能量消耗（BEE）×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)
活動(dòng)系數(shù)是：臥床為1.2，輕度活動(dòng)為1.3。
手術(shù)或創(chuàng)傷時(shí)的應(yīng)激系數(shù)見下表。
不同手術(shù)或創(chuàng)傷時(shí)的應(yīng)激系數(shù)
創(chuàng)傷種類 應(yīng)激系數(shù) 創(chuàng)傷種類 應(yīng)激系數(shù)
外科小手術(shù) 1.0~1.1 骨折 1.20~1.35
外科大手術(shù) 1.1~1.2 復(fù)合性損傷 1.6
感染（輕度） 1.0~1.2 癌癥 1.10~1.45
感染（中度） 1.2~1.4 燒傷 1.50~2.00
感染（重度） 1.4~1.8 腦外傷（激素治療） 1.6
引自：《現(xiàn)代飲食治療學(xué)》，蔡?hào)|聯(lián)主編，1996年
2、碳水化合物 體內(nèi)某些組織（如周圍神經(jīng)、紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞）及創(chuàng)傷愈合所必需的成纖維細(xì)胞，均以葡萄糖作為能量的主要來源。給予充足的碳水化合物，可發(fā)揮節(jié)約蛋白質(zhì)作用，加速機(jī)體轉(zhuǎn)向正氮平衡，又能防止酮癥酸中毒，并能增加肝糖原儲(chǔ)存量，具有保護(hù)肝臟作用。每天供給量以300~400g為宜，超量供應(yīng)會(huì)引發(fā)高血糖和尿糖。
3、脂肪 脂肪是含能量最豐富的營(yíng)養(yǎng)素，患者膳食中應(yīng)含有一定量的脂肪，可占總能量的20%~30%。對(duì)胃腸道功能低下和肝、膽、胰臟手術(shù)后患者，應(yīng)限制脂肪攝入量。若患者長(zhǎng)時(shí)間依靠靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)保證必需脂肪酸的供給。對(duì)肝病患者最好給予中鏈甘油三酯（6~12碳），因其易溶于水和體液，比長(zhǎng)鏈甘油三酯容易消化吸收，而且可直接經(jīng)門靜脈入肝臟，在體內(nèi)也易于氧化分解代謝。
4、蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)是維持組織生長(zhǎng)、更新和修復(fù)所必需的原料，也是增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、保持血漿滲透壓的重要物質(zhì)。手術(shù)患者多伴有不同程度的蛋白質(zhì)缺乏，呈負(fù)氮平衡狀態(tài)，不利于創(chuàng)傷愈合恢復(fù)。對(duì)術(shù)后患者應(yīng)供給高蛋白膳食，以糾正負(fù)氮平衡，每日供給量應(yīng)達(dá)100~140g。
5、維生素 一般對(duì)術(shù)前缺乏維生素者，應(yīng)立即補(bǔ)充。對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患者，術(shù)后無需供給太多的脂溶性維生素，但要給予大量的水溶性維生素。維生素C是合成膠原蛋白、促進(jìn)創(chuàng)傷愈合所必需的物質(zhì)，術(shù)后每天可給予500~1000mg。B族維生素與能量代謝有密切關(guān)系，也影響傷口愈合和機(jī)體對(duì)失血的耐受力，每天供給量應(yīng)增加至正常供給量的2~3倍為宜。
6、無機(jī)鹽 無機(jī)鹽在維持正常生理機(jī)能和代謝方面具有重要作用。創(chuàng)傷或手術(shù)后患者因失血和滲出液體等原因，常大量丟失鉀、鈉、鎂、鋅、鐵等無機(jī)鹽，應(yīng)根據(jù)臨床檢驗(yàn)結(jié)果，通過輸液或調(diào)整膳食予以補(bǔ)充。
食物的選擇
宜用食物：
1、非消化道手術(shù)
（1）富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，如瘦肉、蛋類、乳類及其制品、豆類及其制品等。
（2）富含膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)的新鮮蔬菜、水果，如芹菜、白菜、油菜、菠菜、蘋果、桔子、大棗、獼猴桃、香蕉等。
2、消化道手術(shù)：
（1）術(shù)后腸道功能恢復(fù)前，可采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持。
（2）術(shù)前宜選用高蛋白、少渣食物，如蛋類、魚肉、乳類及其制品等。必要時(shí)，可選用要素制劑。
（3）術(shù)后早期可選用要素制劑，逐漸增加菜汁、果汁、牛乳、稀粥、爛面條等，由流食過渡到普食（具體參見第六章）。
忌（少）用食物：生冷、油膩及辛辣刺激食物。
食譜舉例
圍手術(shù)期食譜
早餐 牛乳250ml，煮雞蛋50g，醬豬肝50g，發(fā)糕100g
午餐 大米飯150g，氽丸子（瘦豬肉50g，雞肉50g），炒白菜（150g）豆腐（100g）
晚餐 饅頭150g，雞蛋（50g）炒西紅柿（150g），蝦仁（鮮蝦100g）炒黃瓜（100g）
加餐 牛乳250ml，蛋糕50g
能量 11.2MJ(2684kcal) 蛋白質(zhì)131.6g(20%)脂肪 83.5g(28%) 碳水化合物 351.3g(52%)
患者手術(shù)后能否順利康復(fù)，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備狀況是重要因素之一。通過合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，改善圍手術(shù)期患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)于提高患者手術(shù)耐受力、減少并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)有著十分重要的意義。
手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的影響
手術(shù)創(chuàng)傷初期，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，表現(xiàn)為交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，腎上腺素、去甲腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素和胰高血糖素分泌增加。這些變化會(huì)引起：①肝糖原和肌糖原大量分解為葡萄糖進(jìn)入血液，抑制脂肪組織、結(jié)締組織、骨骼肌、皮膚攝取和利用葡萄糖，從而出現(xiàn)高血糖，甚至尿糖；②肝外蛋白質(zhì)（主要是骨骼肌蛋白質(zhì)）大量分解生成的氨基酸隨血液循環(huán)進(jìn)入肝臟，經(jīng)糖異生生成肝糖原；③脂肪動(dòng)員加強(qiáng)，血中脂肪酸和甘油濃度升高，脂肪酸氧化供能，甘油成為糖原異生的原料。
盡管肌肉蛋白質(zhì)大量分解，但體內(nèi)各種酶類、抗體、免疫球蛋白、補(bǔ)體、肽類激素、神經(jīng)介質(zhì)（氨基酸衍生物）等的合成并未減弱。
1、蛋白質(zhì)代謝
肌蛋白分解加強(qiáng)，尿氮排出量增加，機(jī)體呈負(fù)氮平衡狀態(tài)�？偟獊G失量與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。甲狀腺大部分切除術(shù)時(shí)，氮的丟失量為12g，膽囊切除術(shù)丟失氮量為114g。大范圍手術(shù)時(shí)，負(fù)氮平衡可達(dá)30g/d。
蛋白質(zhì)缺乏的患者全身血容量減少，術(shù)后易出現(xiàn)低血容量性休克，網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞也因蛋白質(zhì)缺乏而出現(xiàn)萎縮現(xiàn)象，導(dǎo)致抗體生成障礙，機(jī)體免疫功能受損。此外，組織間隙易出現(xiàn)水潴留，導(dǎo)致內(nèi)臟水腫，傷口水腫時(shí)愈合延遲，易合并感染。
2、脂類代謝
機(jī)體碳水化合物儲(chǔ)備提供的能量是有限的。一個(gè)65kg體重的成年男子體內(nèi)儲(chǔ)備的碳水化合物（主要是肝糖原）僅為200g，提供的能量最多能滿足6~12小時(shí)的需要。為保證能量供應(yīng)，機(jī)體脂肪組織分解代謝增強(qiáng)，大范圍手術(shù)后1~2天，每天消耗脂肪可達(dá)200g。脂肪分解過度可引起必需脂肪酸缺乏，導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性的病理性改變，使機(jī)體細(xì)胞再生和組織修復(fù)能力降低。
3、碳水化合物代謝
手術(shù)創(chuàng)傷引起患者血液中兒茶酚胺和胰高血糖素增高，導(dǎo)致胰島素抵抗現(xiàn)象，使胰島素作用降低，進(jìn)而出現(xiàn)術(shù)后早期的血糖升高。這種高血糖癥保證了大腦的必要能量供應(yīng)，滿足外周神經(jīng)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及腎髓質(zhì)等組織細(xì)胞的應(yīng)激需要，是對(duì)機(jī)體的保護(hù)性反應(yīng)。
4、水、電解質(zhì)代謝
術(shù)后體內(nèi)抗利尿激素和鹽皮質(zhì)激素釋放增加，對(duì)水、電解質(zhì)代謝產(chǎn)生較大影響。表現(xiàn)為：①水潴留：即使腎功能正常，患者尿量也很少，一般不超過1000ml/d；②鉀排出量增加：術(shù)后早期，尿鉀排出量增加，第1天可達(dá)70~90mmol，以后逐漸減少排出，在正氮平衡出現(xiàn)前即可恢復(fù)；③鈉排出量減少：與尿氮和尿鉀的變化相反，術(shù)后鈉排出量顯著減少，呈現(xiàn)一時(shí)性正平衡，然后經(jīng)負(fù)平衡再恢復(fù)為正平衡。尿氮增加時(shí)，磷、硫、鋅、鎂排出量也增加，氯的變化與鈉相平行，但程度較輕。
手術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)支持
營(yíng)養(yǎng)支持原則
1、術(shù)前應(yīng)盡量改善患者的血紅蛋白、血清總蛋白及其它各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，最大限度地提高其手術(shù)耐受力。
2、改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況的方式依病情而定，盡量采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良且伴有消化吸收功能障礙者，可同時(shí)采用腸外營(yíng)養(yǎng)。
3、對(duì)于沒有足夠時(shí)間糾正營(yíng)養(yǎng)不良的限期手術(shù)患者，多采用腸外營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可選用人血制品、新鮮全血或血漿，以迅速改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。
4、對(duì)于急診手術(shù)的患者，應(yīng)在中心靜脈置管，以利于在術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持和生命體征監(jiān)測(cè)。
營(yíng)養(yǎng)支持
1、能量及來源 一般住院治療患者，如果僅在病床周邊活動(dòng)，供給能量只需增加基礎(chǔ)代謝的10%左右即可；對(duì)于能進(jìn)行室內(nèi)外活動(dòng)的患者，則要增加基礎(chǔ)代謝的20%~25%；對(duì)發(fā)燒患者可按體溫每升高1℃增加基礎(chǔ)代謝的13%計(jì)算；患者明顯消瘦時(shí)，若病情允許，宜在體重接近正常后再手術(shù)。
術(shù)前患者每日能量供給量可在8.4~10.5MJ（2000~2500kcal）之間，碳水化合物應(yīng)作為主要能量來源，供給量應(yīng)占總能量的65%。脂肪供給量一般應(yīng)低于正常人，可占全天總能量的15%~20%。蛋白質(zhì)必須供應(yīng)充足，應(yīng)占每日總能量的15%~20%，或按1.5~2.0g/(kg·d)計(jì)算，其中50%以上應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。
2、維生素 維生素對(duì)機(jī)體組織修復(fù)具有促進(jìn)作用。維生素A能維持上皮組織細(xì)胞的正常增殖分化；維生素C對(duì)合成膠原蛋白、促進(jìn)傷口愈合是必需的；B族維生素參與能量代謝過程；維生素D促進(jìn)鈣、磷吸收，有助于骨組織修復(fù)；維生素K是維持凝血酶原合成和凝血因子活力的物質(zhì)基礎(chǔ)。一般應(yīng)從手術(shù)前7~10天開始，每天供給維生素C 100mg，胡蘿卜素3mg，維生素B1 5mg，維生素PP 50mg，維生素B6 6mg，在有出血或凝血機(jī)制障礙時(shí)，需補(bǔ)充維生素K 15mg。
3、治療合并疾患
（1）患者有貧血、低蛋白血癥及腹水時(shí)，除輸注全血、血漿和白蛋白外，還應(yīng)通過膳食補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)和能量。
（2）對(duì)高血壓患者，需在藥物治療的同時(shí)給予低鹽、低膽固醇膳食，待血壓穩(wěn)定在安全范圍時(shí)再行手術(shù)，以減少手術(shù)過程中出血。
（3）對(duì)糖尿病患者，則必須按糖尿病膳食要求供給膳食，配合藥物治療，使血糖接近正常水平、尿糖定性轉(zhuǎn)為陰性，預(yù)防術(shù)后傷口感染及其他并發(fā)癥。
（4）對(duì)肝功能不全的患者，要給予高能量、高蛋白、低脂肪膳食，并充分補(bǔ)給各種維生素，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，恢復(fù)肝臟功能。對(duì)嚴(yán)重肝病患者，可選用含支鏈氨基酸較高的靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑，限制芳香族氨基酸的輸入，以免誘發(fā)肝性腦病。
（5）對(duì)合并腎臟疾病者，需依照病情給予高能量、低蛋白、低鹽膳食。
手術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持
無論何種手術(shù)，都對(duì)機(jī)體組織造成損傷，一般都可能有失血、發(fā)燒、感染、物質(zhì)代謝紊亂、消化吸收功能降低、大便秘結(jié)等情況發(fā)生，甚至還可能有嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，必須制定合理的飲食營(yíng)養(yǎng)治療方案，促使機(jī)體盡快恢復(fù)健康。
營(yíng)養(yǎng)支持原則
術(shù)后患者的膳食一般多從流食開始，經(jīng)半流食、軟食逐漸過渡至普食。通常采用少食多餐的供給方式，必要時(shí)可由靜脈補(bǔ)充部分營(yíng)養(yǎng)素。
1、胃腸道手術(shù) 手術(shù)后患者須禁食2~3天，但要進(jìn)行靜脈輸液和漱口，以保證供給身體足夠的液體、葡萄糖和無機(jī)鹽等。手術(shù)后3~4天患者排氣，腸道功能開始恢復(fù)，可給予少量清流質(zhì)飲食，其后視病情改為一般流食，5~6天后改為少渣半流食、半流食，一般術(shù)后10天左右即可供應(yīng)軟食。直腸和肛門手術(shù)后也要禁食2~3天，以后給予清流質(zhì)飲食、流食、少渣半流食，特別應(yīng)限制富含粗纖維的食物，以減少大便次數(shù)，保護(hù)傷口。闌尾切除術(shù)后第1天要禁食，第2天可給流食，第3天改為半流食，第5天便可給予軟食。若有闌尾穿孔、腹膜炎等并發(fā)癥，則需推遲更換飲食種類的時(shí)間。
2、肝、膽、脾手術(shù) 肝膽手術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)支持與胃腸道手術(shù)后相似，此外應(yīng)注意采用低脂、高蛋白的半流食，減輕肝膽代謝負(fù)擔(dān)。因門脈高壓癥行脾切除手術(shù)后的患者，由于存在肝功能障礙和食管靜脈曲張，一般要限制膳食中脂肪及粗纖維的含量，并要將食物切碎、煮爛，不可供給帶有骨、刺的食物。
3、口腔、咽喉部手術(shù) 一般僅在當(dāng)天中午禁食，晚飯時(shí)即可供給冷流質(zhì)飲食，至第3天中午改為少渣半流食。注意食物溫度要低，以免引起傷口出血�；颊呤中g(shù)后1周左右可供給軟食。
4、其他部位手術(shù) 其他部位手術(shù)患者的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷的大小、麻醉方法等因素決定營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間和方式。創(chuàng)傷小的手術(shù)一般不引起或很少引起全身反應(yīng)，患者在手術(shù)后即可進(jìn)食。創(chuàng)傷大的手術(shù)或全身麻醉的患者，多伴有短時(shí)間的消化吸收功能障礙，一般進(jìn)食較少，需進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，彌補(bǔ)暫時(shí)營(yíng)養(yǎng)不足，隨著機(jī)體的恢復(fù)，逐步改為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)顱腦損傷和昏迷患者，應(yīng)給予管飼營(yíng)養(yǎng)支持。
對(duì)于慢性消耗性外科疾病患者出現(xiàn)的低蛋白血癥，應(yīng)給予高蛋白膳食或由靜脈補(bǔ)充氨基酸制劑，對(duì)于嚴(yán)重貧血、低血容量性休克、急性化膿性感染造成的大量蛋白質(zhì)丟失，還應(yīng)及時(shí)輸血或血漿代用品。
營(yíng)養(yǎng)支持
手術(shù)后患者對(duì)能量和各種營(yíng)養(yǎng)素的需要量明顯增大，主要是以下原因?qū)е聽I(yíng)養(yǎng)素的大量消耗：①手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)使機(jī)體能量消耗和物質(zhì)分解代謝增強(qiáng)；②手術(shù)時(shí)出血和患者嘔吐、出汗、胃腸減壓、引流、創(chuàng)面滲出等丟失了大量含氮體液；③創(chuàng)傷和感染引起的體溫升高加快了能量消耗；④術(shù)后并發(fā)癥（如消化道瘺）造成的額外消耗。手術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充要依病情而定，但原則上是通過各種途徑供給高能量、高蛋白、高維生素膳食。
1、能量 手術(shù)和外傷都會(huì)造成機(jī)體能量的大量消耗，必須供給充足的能量以減少機(jī)體組織消耗，促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)。臥床休息的男性患者每日應(yīng)供給能量8.4MJ（2000kcal），女性為7.5MJ（1800kcal），在能經(jīng)常下床活動(dòng)后，可增加到10.9~12.6MJ（2600~3000kcal）。患者的全天能量需要量也可按以下公式計(jì)算：
能量需要量=基礎(chǔ)代謝能量消耗（BEE）×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)
活動(dòng)系數(shù)是：臥床為1.2，輕度活動(dòng)為1.3。
手術(shù)或創(chuàng)傷時(shí)的應(yīng)激系數(shù)見下表。
不同手術(shù)或創(chuàng)傷時(shí)的應(yīng)激系數(shù)
創(chuàng)傷種類 應(yīng)激系數(shù) 創(chuàng)傷種類 應(yīng)激系數(shù)
外科小手術(shù) 1.0~1.1 骨折 1.20~1.35
外科大手術(shù) 1.1~1.2 復(fù)合性損傷 1.6
感染（輕度） 1.0~1.2 癌癥 1.10~1.45
感染（中度） 1.2~1.4 燒傷 1.50~2.00
感染（重度） 1.4~1.8 腦外傷（激素治療） 1.6
引自：《現(xiàn)代飲食治療學(xué)》，蔡?hào)|聯(lián)主編，1996年
2、碳水化合物 體內(nèi)某些組織（如周圍神經(jīng)、紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞）及創(chuàng)傷愈合所必需的成纖維細(xì)胞，均以葡萄糖作為能量的主要來源。給予充足的碳水化合物，可發(fā)揮節(jié)約蛋白質(zhì)作用，加速機(jī)體轉(zhuǎn)向正氮平衡，又能防止酮癥酸中毒，并能增加肝糖原儲(chǔ)存量，具有保護(hù)肝臟作用。每天供給量以300~400g為宜，超量供應(yīng)會(huì)引發(fā)高血糖和尿糖。
3、脂肪 脂肪是含能量最豐富的營(yíng)養(yǎng)素，患者膳食中應(yīng)含有一定量的脂肪，可占總能量的20%~30%。對(duì)胃腸道功能低下和肝、膽、胰臟手術(shù)后患者，應(yīng)限制脂肪攝入量。若患者長(zhǎng)時(shí)間依靠靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)保證必需脂肪酸的供給。對(duì)肝病患者最好給予中鏈甘油三酯（6~12碳），因其易溶于水和體液，比長(zhǎng)鏈甘油三酯容易消化吸收，而且可直接經(jīng)門靜脈入肝臟，在體內(nèi)也易于氧化分解代謝。
4、蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)是維持組織生長(zhǎng)、更新和修復(fù)所必需的原料，也是增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、保持血漿滲透壓的重要物質(zhì)。手術(shù)患者多伴有不同程度的蛋白質(zhì)缺乏，呈負(fù)氮平衡狀態(tài)，不利于創(chuàng)傷愈合恢復(fù)。對(duì)術(shù)后患者應(yīng)供給高蛋白膳食，以糾正負(fù)氮平衡，每日供給量應(yīng)達(dá)100~140g。
5、維生素 一般對(duì)術(shù)前缺乏維生素者，應(yīng)立即補(bǔ)充。對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患者，術(shù)后無需供給太多的脂溶性維生素，但要給予大量的水溶性維生素。維生素C是合成膠原蛋白、促進(jìn)創(chuàng)傷愈合所必需的物質(zhì)，術(shù)后每天可給予500~1000mg。B族維生素與能量代謝有密切關(guān)系，也影響傷口愈合和機(jī)體對(duì)失血的耐受力，每天供給量應(yīng)增加至正常供給量的2~3倍為宜。
6、無機(jī)鹽 無機(jī)鹽在維持正常生理機(jī)能和代謝方面具有重要作用。創(chuàng)傷或手術(shù)后患者因失血和滲出液體等原因，常大量丟失鉀、鈉、鎂、鋅、鐵等無機(jī)鹽，應(yīng)根據(jù)臨床檢驗(yàn)結(jié)果，通過輸液或調(diào)整膳食予以補(bǔ)充。
食物的選擇
宜用食物：
1、非消化道手術(shù)
（1）富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，如瘦肉、蛋類、乳類及其制品、豆類及其制品等。
（2）富含膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)的新鮮蔬菜、水果，如芹菜、白菜、油菜、菠菜、蘋果、桔子、大棗、獼猴桃、香蕉等。
2、消化道手術(shù)：
（1）術(shù)后腸道功能恢復(fù)前，可采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持。
（2）術(shù)前宜選用高蛋白、少渣食物，如蛋類、魚肉、乳類及其制品等。必要時(shí)，可選用要素制劑。
（3）術(shù)后早期可選用要素制劑，逐漸增加菜汁、果汁、牛乳、稀粥、爛面條等，由流食過渡到普食（具體參見第六章）。
忌（少）用食物：生冷、油膩及辛辣刺激食物。
食譜舉例
圍手術(shù)期食譜
早餐 牛乳250ml，煮雞蛋50g，醬豬肝50g，發(fā)糕100g
午餐 大米飯150g，氽丸子（瘦豬肉50g，雞肉50g），炒白菜（150g）豆腐（100g）
晚餐 饅頭150g，雞蛋（50g）炒西紅柿（150g），蝦仁（鮮蝦100g）炒黃瓜（100g）
加餐 牛乳250ml，蛋糕50g
能量 11.2MJ(2684kcal) 蛋白質(zhì)131.6g(20%)脂肪 83.5g(28%) 碳水化合物 351.3g(52%)