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序號(hào)： 編號(hào)：
無公害農(nóng)產(chǎn)品認(rèn)證申請(qǐng)書
（畜牧業(yè)產(chǎn)品）
申請(qǐng)人（蓋章）:
法定代表人:(簽字、蓋章)
日 期: 年 月 日
農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心印制
保證執(zhí)行無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的聲明
本單位在生產(chǎn)過程中，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)就此作如下聲明：
（1）本單位管理人員、技術(shù)人員和生產(chǎn)人員熟悉掌握無公害產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)，并保證在生產(chǎn)過程中落實(shí)無公害農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量控制措施，確保申請(qǐng)認(rèn)證產(chǎn)品符合無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)要求。
（2）本單位管理人員、技術(shù)人員和生產(chǎn)人員熟悉掌握并嚴(yán)格執(zhí)行無公害生產(chǎn)技術(shù)規(guī)范，決不使用國(guó)家禁止使用的各類農(nóng)業(yè)投入品，規(guī)范使用國(guó)家限用的各類農(nóng)業(yè)投入品。
（3）本單位申請(qǐng)認(rèn)證的產(chǎn)品，如果獲得無公害農(nóng)產(chǎn)品認(rèn)證，保證嚴(yán)格按照《無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)志管理辦法》（農(nóng)業(yè)部、國(guó)家認(rèn)監(jiān)委第231號(hào)公告）的規(guī)定，在獲證產(chǎn)品或者產(chǎn)品包裝上加貼使用全國(guó)統(tǒng)一的無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)志。
（4）接受農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心、無公害農(nóng)產(chǎn)品認(rèn)證省級(jí)承辦機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門對(duì)與無公害農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)和使用無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)志的監(jiān)督檢查。
申報(bào)單位：（蓋章）
法人代表：（簽字）
日期：
附報(bào)材料
(1)申報(bào)材料目錄(注明名稱、頁數(shù)和份數(shù))；
(2)《無公害農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn)地認(rèn)定證書》（復(fù)印件）；
(3)產(chǎn)地《環(huán)境檢驗(yàn)報(bào)告》和《環(huán)境現(xiàn)狀評(píng)價(jià)報(bào)告》（2年內(nèi)的）；
(4)產(chǎn)地區(qū)域范圍和生產(chǎn)規(guī)模；
(5)無公害農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)計(jì)劃（三年內(nèi)的生產(chǎn)計(jì)劃，規(guī)模, 養(yǎng)植開始日期,生長(zhǎng)期,產(chǎn)品產(chǎn)出日期和產(chǎn)品數(shù)量）；
(6)無公害農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量控制措施（申請(qǐng)人制定的本單位的質(zhì)量控制技術(shù)文件）；
(7)無公害農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)操作規(guī)程（申請(qǐng)人制定的本單位的生產(chǎn)操作規(guī)程）；
(8)專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)證明（專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書復(fù)印件）；
(9)無公害農(nóng)產(chǎn)品有關(guān)培訓(xùn)情況和計(jì)劃；
(10)申請(qǐng)認(rèn)證產(chǎn)品上個(gè)生產(chǎn)周期的生產(chǎn)過程記錄檔案樣本（養(yǎng)殖、防疫、屠宰、加工記錄）；
(11)“公司加農(nóng)戶”形式的申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)提供公司和農(nóng)戶簽訂的購(gòu)銷合同范本、農(nóng)戶名單以及管理措施；
(12)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、注冊(cè)商標(biāo)（復(fù)印件）；
(13)外購(gòu)原料需附購(gòu)銷合同復(fù)印件；
(14)產(chǎn)地區(qū)域及周圍環(huán)境示意圖和說明；
(15)畜禽飲用水水質(zhì)檢驗(yàn)報(bào)告；
(16)畜禽產(chǎn)品加工用水水質(zhì)檢驗(yàn)報(bào)告；
(17)初級(jí)產(chǎn)品加工廠衛(wèi)生許可證復(fù)印件。
申請(qǐng)書填寫說明
1. 提出申請(qǐng)即說明申請(qǐng)人已經(jīng)了解認(rèn)證的要求和相應(yīng)規(guī)定。保證遵守《中華人民共和國(guó)產(chǎn)品質(zhì)量法》和《無公害農(nóng)產(chǎn)品管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)的要求，接受農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心對(duì)本單位的認(rèn)證檢查。
2. 申報(bào)產(chǎn)品須在《實(shí)施無公害農(nóng)產(chǎn)品認(rèn)證的產(chǎn)品目錄》內(nèi)，一份申請(qǐng)書只能申報(bào)一種產(chǎn)品。
3. 請(qǐng)用鋼筆、簽字筆正楷如實(shí)填寫或用A4紙打印, 字跡整潔、術(shù)語規(guī)范、印章清晰。
4. 編號(hào)、序號(hào)由受理單位填寫。
5. 表格欄目不得空缺（可附頁）。
(1)法定代表人、填表人簽字一律手簽；
(2)申請(qǐng)人全稱須與所蓋印章一致；
(3)聯(lián)系電話須注明區(qū)號(hào)；
(4)防疫條件與設(shè)施：指養(yǎng)殖場(chǎng)所擁有的條件與設(shè)施，如消毒池、獸醫(yī)室等相關(guān)設(shè)施、儀器；
(5)飼料添加劑：自產(chǎn)自用的飼料添加劑需附詳細(xì)配方及生產(chǎn)許可證；
(6)獸藥名稱，請(qǐng)?zhí)顚懲ㄓ妹Q和商品名稱；
(7)獸藥欄要填寫規(guī)范，不得缺項(xiàng)。
6. 申請(qǐng)書和附報(bào)材料均使用A4紙裝訂成冊(cè)，編制頁碼，一式兩份，所有復(fù)印件須加蓋申請(qǐng)人公章，報(bào)農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心畜牧業(yè)產(chǎn)品認(rèn)證分中心。
7. 聯(lián)系方式：
（1） 農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心
地址：北京市海淀區(qū)學(xué)院南路59號(hào)
郵編：100081
電話：010-62191437; 010-62131998
傳真：010-62191434; 010-62191445
E-mail：shc@aqsc.gov.cn; jdc@aqsc.gov.cn
（2） 農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心畜牧業(yè)產(chǎn)品認(rèn)證分中心
地址：北京市朝陽區(qū)麥子店街20號(hào)樓411室
郵編：100026
電話：010-64194646，64194645
傳真：010-64194646
E-mail：zbc@cav.net.cn
表一 申請(qǐng)人及產(chǎn)品基本情況
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申請(qǐng)人全稱 |
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單位性質(zhì) |
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法人代表 |
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申請(qǐng)人類型 |
□自產(chǎn)自銷型 □公司+農(nóng)戶型 □松散收購(gòu)型 □混合型 | |||||
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聯(lián)系人 |
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聯(lián)系電話 |
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手 機(jī) |
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傳真 |
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E-mail |
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通訊地址 |
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郵政編碼 |
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職工人數(shù) |
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管理人員數(shù) |
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技術(shù)人員數(shù) |
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經(jīng)營(yíng)范圍 |
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申請(qǐng)認(rèn)證產(chǎn)品概況 | ||||||
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產(chǎn)品名稱 |
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商標(biāo) |
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產(chǎn)地認(rèn)定規(guī)模（萬頭、萬只） |
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實(shí)際生產(chǎn)規(guī)模（萬頭、萬只） |
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是否疫區(qū) |
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執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) |
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年產(chǎn)量(噸) |
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年銷售量（噸） |
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包裝規(guī)格 |
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年銷售額（元） |
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銷售范圍 |
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養(yǎng)殖方式、質(zhì)量控制 關(guān)鍵點(diǎn)及流通方式簡(jiǎn)介 |
（蓋章） 年 月 日 | |||||
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省級(jí)無公害農(nóng)產(chǎn)品 認(rèn)證歸口單位意見 |
（蓋章） 年 月 | |||||
填表人： 年 月 日
表二 飼養(yǎng)場(chǎng)生產(chǎn)情況 飼養(yǎng)場(chǎng)名稱 飼養(yǎng)時(shí)間 出欄時(shí)間 養(yǎng)殖周期 畜禽種類 來源 生產(chǎn)規(guī)模 防疫條件與設(shè)施 飼養(yǎng)方法 飼 料 名 稱 來源與成份 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 和登記證號(hào) 飼喂方法 飼料添 加 劑 名 稱 來源與成份 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 和登記證號(hào) 使用時(shí)間、方法與用量 獸 藥 名稱 主要防治疾病 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 和登記證號(hào) 用藥方法、時(shí)間與休藥期 廢污物無害化處理與環(huán)境保護(hù)情況（廢污物無害化處理設(shè)施、措施及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)）
填表人： 年 月
表三 屠宰場(chǎng)（廠）生產(chǎn)情況
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屠宰場(chǎng)（廠）名稱 |
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許可證號(hào) |
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產(chǎn)品名稱 |
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設(shè)計(jì)年屠宰量（萬頭、萬只） |
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實(shí)際年屠宰量（萬頭、萬只） |
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屠宰動(dòng)物來源的飼養(yǎng)場(chǎng)名稱（標(biāo)明產(chǎn)地認(rèn)定證書號(hào)碼、附供貨合同） |
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主要屠宰設(shè)施 |
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執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) |
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屠宰工藝流程 | |||||
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屠宰檢疫單位、檢疫員姓名及檢疫證書號(hào) | |||||
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廢污物無害化處理及環(huán)境保護(hù)情況（廢污物無害化處理設(shè)施、措施及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)） | |||||
填表人： 年 月 日
表四 初級(jí)產(chǎn)品加工生產(chǎn)情況
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產(chǎn)品名稱 |
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加工廠名稱 |
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設(shè)計(jì)年產(chǎn)量（噸） |
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實(shí)際產(chǎn)量（噸） |
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原 料 | ||||||
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名 稱 |
比 例 |
年用量（噸） |
來 源 | |||
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食品添加劑 | ||||||
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名 稱 |
添加比例 |
作 用 |
來 源 |
執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 和登記證號(hào) | ||
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主要加工設(shè)施 |
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工藝流程 | ||||||
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產(chǎn)品檢驗(yàn)?zāi)芰Γz驗(yàn)機(jī)構(gòu)、人員、設(shè)施、檢驗(yàn)項(xiàng)目等） | ||||||
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廢污物無害化處理及環(huán)境保護(hù)情況（廢污物無害化處理設(shè)施、措施及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)） | ||||||
填表人： 年 月 日
表五 申請(qǐng)認(rèn)證產(chǎn)品計(jì)劃使用無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)志情況
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單位名稱 |
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產(chǎn)品名稱 |
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產(chǎn)品上市時(shí)間 |
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標(biāo)志種類 |
規(guī)格 |
直徑尺寸 (mm) |
使用標(biāo) 志數(shù)量 (萬枚) |
加貼附著物 |
產(chǎn)品包裝規(guī)格說明 （克/袋、箱、包） | |
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產(chǎn)品 |
包裝 | |||||
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紙 質(zhì) 標(biāo) 志 |
1號(hào) |
10 |
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2號(hào) |
15 |
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3號(hào) |
20 |
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4號(hào) |
30 |
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5號(hào) |
60 |
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塑 質(zhì) 標(biāo) 志 |
2號(hào) |
15 |
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3號(hào) |
20 |
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4號(hào) |
30 |
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5號(hào) |
60 |
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注：1.請(qǐng)登陸http://www.aqsc.gov.cn仔細(xì)閱讀“公告欄”中《全國(guó)統(tǒng)一無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)志申領(lǐng)使用說明》，并按其要求填寫上表；
2.請(qǐng)你單位根據(jù)申報(bào)產(chǎn)品的種類、數(shù)量、包裝規(guī)格等計(jì)算當(dāng)年計(jì)劃申領(lǐng)使用全國(guó)統(tǒng)一無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)志的種類、規(guī)格和數(shù)量，并如實(shí)填寫上表；
3.上表“加貼附著物”欄：是指標(biāo)志在確定直接加貼于無公害農(nóng)產(chǎn)品上或加貼于無公害農(nóng)產(chǎn)品包裝上后，在“產(chǎn)品”或“包裝”對(duì)應(yīng)欄劃“√”；
4.上表“產(chǎn)品包裝規(guī)格說明”欄：是指如果標(biāo)志確定加貼于無公害農(nóng)產(chǎn)品包裝上的，須注明產(chǎn)品的包裝規(guī)格。如：XX克／箱、XX克／袋XX克/盒、XX克/包等；
5.上表填寫的有關(guān)數(shù)據(jù)，將作為我中心給獲證產(chǎn)品核發(fā)全國(guó)統(tǒng)一無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)志的主要依據(jù)。
